止血帶（tourniquets，TQ）是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的止血工具，目前廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷事件、戰(zhàn)傷及日常生活損傷的緊急救治。不能及時(shí)有效控制出血是可救治性創(chuàng)傷患者死亡的主要原因，止血帶的使用可以起到臨時(shí)止血，且可以應(yīng)對(duì)資源相對(duì)不足的狀況。

戰(zhàn)傷主要是火器傷、爆炸沖擊傷等，大量可預(yù)防性死亡病例的分析與研究顯示，這些嚴(yán)重?fù)p傷常導(dǎo)致四肢動(dòng)脈損傷并伴有嚴(yán)重大出血，進(jìn)而導(dǎo)致死亡，推薦止血帶應(yīng)用作為戰(zhàn)場(chǎng)急救時(shí)不可控制的肢體出血傷員一線救治手段。

現(xiàn)有臨床研究表明，在日常創(chuàng)傷中，潛在可預(yù)防的主要死亡原因也是出血，其中大約三分之一的致命性出血發(fā)生在四肢。合理使用止血帶對(duì)平民嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷出血是安全有效的，可使病死率顯著下降，而并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯增加。

2013年美國(guó)外科學(xué)會(huì)和聯(lián)邦調(diào)查局為改善槍傷和批量傷員的生存率，發(fā)布了(The Hartford Consensus)哈特福德共識(shí)，該共識(shí)強(qiáng)調(diào)早期使用止血帶控制肢體出血是管理槍傷和批量傷時(shí)的關(guān)鍵組成部分。2016年3月第四版哈特福德共識(shí)推薦：止血帶適用于任何損傷機(jī)制的肢體出血控制，包括機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞導(dǎo)致的肢體損傷和出血。

由于日常的損傷種類較多、致傷機(jī)制差異大、使用者能力不同、創(chuàng)傷傷員轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制不同等原因，以及擔(dān)心發(fā)生使用中發(fā)生神經(jīng)損傷、肢體缺血以及截肢等并發(fā)癥問(wèn)題，導(dǎo)致止血帶在民用優(yōu)先域的使用存在一定爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)急診和院前急救也見(jiàn)到由于止血帶使用壓力不夠、綁扎位置錯(cuò)誤等不當(dāng)而導(dǎo)致了出血增多，嚴(yán)重者甚至造成失血性休克以致死亡的病例。

為規(guī)范國(guó)內(nèi)急診外科臨床以及院前急救診療行為，規(guī)范止血帶的使用，參照國(guó)際國(guó)內(nèi)的指南、規(guī)范以及文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況和急救醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，達(dá)成該共識(shí)，為急診醫(yī)生、院前急救者在創(chuàng)傷急救中規(guī)范使用止血帶提供基本的指導(dǎo)。

1　常用止血帶的類型與臨床特點(diǎn)

目前臨床上可供急救使用的止血帶有多種類型，其中比較常見(jiàn)的是充氣式、卡帶式、布條式以及旋壓式。各類型止血帶使用范圍和臨床特點(diǎn)各不相同，精心設(shè)計(jì)的止血帶能夠可靠地實(shí)現(xiàn)出血控制，降低發(fā)生休克的風(fēng)險(xiǎn)，提高存活率。

1.1　充氣式止血帶

院內(nèi)急救和骨科手術(shù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)止血帶。充氣式止血帶的特點(diǎn)是壓迫面積較廣，壓力均勻，可根據(jù)連接的壓力表隨時(shí)測(cè)定、顯示及調(diào)節(jié)壓力，操作簡(jiǎn)便，安全性較高。分為電動(dòng)充氣式和手動(dòng)充氣式兩種，其中電動(dòng)式充氣止血帶主要用于手術(shù)室，由于其必須使用電源，連接管容易漏氣，攜帶不便，不便于轉(zhuǎn)運(yùn)患者，不推薦院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)或者進(jìn)行檢查的搶救患者使用；手動(dòng)式充氣止血帶，可以通過(guò)手動(dòng)進(jìn)行充氣，且有壓力顯示裝置，便于攜帶，且可監(jiān)測(cè)壓力，可以用于院前急救及患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查過(guò)程。

1.2　卡帶式止血帶

適用于院前或戰(zhàn)時(shí)傷員的自救互救。特點(diǎn)是具有快速自動(dòng)鎖緊和解脫裝置，適當(dāng)增加帶寬，既能快速有效止血，又能減輕對(duì)遠(yuǎn)端肢體的損傷，操作簡(jiǎn)便，使用者單手即可完全操作；但常有壓力不足以壓迫動(dòng)脈，止血不確切，沾血后解扣困難，以及加壓時(shí)皮膚保護(hù)不足導(dǎo)致皮膚銳痛等缺點(diǎn)。

1.3　布條式止血帶

僅適用于沒(méi)有其他制式止血帶的緊急情況時(shí)使用，以皮帶、優(yōu)先帶、衣袖、床單等快速制成條狀使用。缺點(diǎn)是沒(méi)有彈性，使用時(shí)壓力不均勻，易松開(kāi)脫落，單使用很難真正達(dá)到止血目的，需要與絞桿配合使用以達(dá)到徹底止血。

1.4　戰(zhàn)場(chǎng)急救的戰(zhàn)術(shù)止血帶/絞棒止血帶/旋壓式止血帶

國(guó)內(nèi)民用優(yōu)先域陸續(xù)開(kāi)始使用類似外軍戰(zhàn)場(chǎng)急救時(shí)攜帶的制式旋壓式止血帶。這種止血帶的特點(diǎn)是使用方便，止血效果可靠，便于攜帶，可直接綁扎于衣物袖筒外，不必接觸皮膚而可以直接使用。旋壓式止血帶通過(guò)尼龍自黏帶扣緊后，再通過(guò)絞桿旋轉(zhuǎn)收緊，達(dá)到徹底止血的目的。如果一條旋壓式止血帶不能有效止血，可以在其上再加用一條，以徹底止血。

2　止血原理

通過(guò)在創(chuàng)傷肢體的近心側(cè)部位施加足夠的壓力，以阻斷動(dòng)脈、靜脈血流而達(dá)到止血目的。實(shí)現(xiàn)止血的關(guān)鍵要點(diǎn)是快速、有效和可靠地阻斷動(dòng)脈血流。

3　適應(yīng)證與禁忌證

推薦意見(jiàn)1：直接壓迫肢體止血失敗時(shí)，考慮使用止血帶。

基于戰(zhàn)場(chǎng)急救止血帶使用的成功經(jīng)驗(yàn)，國(guó)外許多研究認(rèn)為，止血帶可適用于緊急救治平民創(chuàng)傷嚴(yán)重的肢體出血。Lakstein等認(rèn)為出現(xiàn)以下情況均適合使用止血帶：未能通過(guò)直接壓迫止血、損傷無(wú)法使用繃帶止血、客觀因素不能直接控制出血、肢體離斷、多部位出血、有突出的異物、需要緊急氣道管理、火災(zāi)、黑暗環(huán)境以及大規(guī)模傷亡事件時(shí)。

但在資源充足情況下，壓迫止血導(dǎo)致的疼痛比止血帶帶來(lái)的疼痛要輕、止血簡(jiǎn)便且多數(shù)有效，故仍強(qiáng)調(diào)推薦壓迫止血。

在實(shí)際臨床使用中，壓迫止血失敗的主要原因有傷口壓迫不、創(chuàng)面施加的壓力不足、壓迫材料選擇不當(dāng)?shù)仍?。因此，可結(jié)合具體情況放寬止血帶的使用指征，包括：

①大規(guī)模傷亡事件中傷員的肢體出血且救治資源有限。②由于傷者被困，施救人員無(wú)法明確或者接觸到確切的出血部位。③嚴(yán)重的肢體出血合并以下任何一種情況：a.需要?dú)獾拦芾?；b.存在低血容量休克的證據(jù)；c.需要其他緊急干預(yù)措施。④有多個(gè)來(lái)源出血，需要緊急止血。⑤異物刺穿肢體，導(dǎo)致持續(xù)性出血。⑥有爆炸危險(xiǎn)、火災(zāi)、工業(yè)事故或槍?xiě)?zhàn)等不安全的環(huán)境，需要快速脫離不安全的環(huán)境。⑦有潛在出血可能，需要預(yù)防低血容量性休克的發(fā)生。⑧在鄉(xiāng)村或野外發(fā)生的事故，資源有限，預(yù)計(jì)延遲或無(wú)法常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。⑨嚴(yán)重肢體損傷及出血，單手掌不能壓迫的出血。

注意：止血帶不適用于軀干和頸部損傷出血，對(duì)創(chuàng)傷交界區(qū)（如骨盆、腹股溝和腋下）大動(dòng)脈損傷出血管理效果不佳。

推薦意見(jiàn)2：四肢動(dòng)脈出血止血帶使用無(wú)對(duì)禁忌證。

傷員存在以下情況時(shí)要慎用止血帶：①血栓性靜脈炎；②肺栓塞；③明顯的周?chē)懿?；④?chē)?yán)重的高血壓或糖尿病傷員；⑤鐮狀細(xì)胞型貧血；⑥化膿性感染壞死；⑦嚴(yán)重?cái)D壓傷傷員；⑧肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血傷員；⑨縛扎止血帶部位皮膚有損傷、水腫。

以上這些情況下必須使用止血帶時(shí)，應(yīng)在綜合評(píng)估及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的前提下，盡量縮短止血帶使用時(shí)間，避免并發(fā)癥發(fā)生。在使用止血帶時(shí)，要注意詳細(xì)詢問(wèn)病史，并在轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)，向接收者進(jìn)行提醒。

推薦意見(jiàn)3：對(duì)于無(wú)活動(dòng)性出血的肢體傷口，盡量不使用止血帶；推薦壓迫止血。

急診室內(nèi)接診肢體出血患者時(shí)，應(yīng)直接使用無(wú)菌紗布、止血敷料等直接壓迫傷口進(jìn)行壓迫止血。一般直接壓迫的方式可獲得良好的止血效果，僅少部分需要使用止血帶。遵循"保命"原則，強(qiáng)調(diào)在標(biāo)準(zhǔn)的緊急壓迫止血不能有效控制肢體活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)考慮立即使用止血帶，但同時(shí)不應(yīng)放棄其他止血方法以及止血輔料等的使用。

4　出血程度的快速評(píng)估

推薦意見(jiàn)4：非專業(yè)急救人員可通過(guò)傷員意識(shí)狀態(tài)、面色、呼吸頻率、脈率以及體表出血量等簡(jiǎn)單評(píng)估出血程度；專業(yè)急救人員時(shí)可通過(guò)傷員損傷機(jī)制、血壓、休克指數(shù)、活動(dòng)性出血量、血腫大小、尿量、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）、以及血常規(guī)等準(zhǔn)確評(píng)估出血程度。

非專業(yè)急救人員可通過(guò)傷員意識(shí)狀態(tài)、面色、呼吸頻率、體表出血量以及衣服染血程度簡(jiǎn)單評(píng)估傷員出血程度。如果見(jiàn)到傷員手足濕冷、心率過(guò)快、精神緊張、焦慮、煩躁、呼吸加快等失血性休克代償期的表現(xiàn)；或已經(jīng)發(fā)生神志淡漠、面色蒼白、下肢及軀干可以見(jiàn)到花斑紋等休克失代償期的表現(xiàn)，應(yīng)意識(shí)到有創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生；見(jiàn)到傷員身體周?chē)写罅垦E或肢體損傷衣服完全被血液浸染，特別是損傷處仍有持續(xù)出血時(shí)，提示傷員出血量較多，需要緊急止血處理。專業(yè)急救人員還可通過(guò)傷員血壓、休克指數(shù)、受傷機(jī)制、活動(dòng)性出血量以及臨床輔助檢查手段快速評(píng)估傷員出血程度。如傷員意識(shí)淡漠、昏迷、低血壓、休克指數(shù)大于1.5或血紅蛋白顯著下降，提示損傷出血量較大，需要給予緊急止血以及液體復(fù)蘇。床旁B超可快速探查出傷員體內(nèi)隱匿的出血病灶，估計(jì)出血量。傷員過(guò)度緊張時(shí)，出血程度的評(píng)估可能會(huì)不準(zhǔn)確。

使用止血帶應(yīng)果斷、迅速，情況緊急時(shí)，可以先使用止血帶再進(jìn)行出血評(píng)估；不能因進(jìn)行出血狀況評(píng)估而延誤使用止血帶的時(shí)間。

5　使用流程與方法

5.1　嚴(yán)格掌握止血帶使用適應(yīng)證

在對(duì)肢體出血進(jìn)行直接包扎或加壓包扎止血失敗時(shí)，以及客觀因素導(dǎo)致不能直接壓迫肢體止血時(shí)，應(yīng)立即使用止血帶。

5.2　選擇合適的止血帶

推薦意見(jiàn)5：根據(jù)使用目的、部位和傷員實(shí)際情況選擇合適的止血帶，在院前急救時(shí)優(yōu)先應(yīng)用旋壓式止血帶，院內(nèi)急救優(yōu)先使用充氣式止血帶。

應(yīng)選擇按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的帶絞桿和自黏貼的制式止血帶或氣壓式止血帶，這兩類止血帶經(jīng)證實(shí)是能夠有效阻斷動(dòng)脈血流的止血帶。寬止血帶和皮膚接觸的面積大，施以較小的壓力即可產(chǎn)生徹底止血效果，同時(shí)并發(fā)癥較少。有臨床研究認(rèn)為：止血帶比較佳寬度是10～15 cm。禁止使用狹窄的、有彈性的止血帶。作為臨床上使用的橡皮條，實(shí)際是作為取靜脈血使用，因其細(xì)窄且有彈性，無(wú)法用于阻斷動(dòng)脈血流，不作為止血帶使用。

止血帶寬窄度選擇時(shí)，掌握"寧寬勿窄"的原則，在止住血的前提下，盡量選擇寬的止血帶。

5.3　使用前檢查止血帶情況

推薦意見(jiàn)6：針對(duì)氣壓止血帶，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查管路是否密封良好，綁扎束帶是否平整，以避免使用過(guò)程中因漏氣更換充氣囊延誤對(duì)傷員的救治。

5.4　確定綁扎位置

推薦意見(jiàn)7：上肢出血，止血帶應(yīng)綁扎于上臂中上三分之一處；下肢出血，止血帶綁扎于大腿的近腹股溝處；止血帶應(yīng)避免置于前臂、小腿、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或被刺穿的部位。

院前急救、野外急救以及戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的急救把握"高而緊"的原則，高：上肢盡量靠近腋下，下肢盡量靠近腹股溝；緊：止血必須徹底。

止血帶不能直接綁扎于傷員前臂和小腿，這些部位因?yàn)殡y以施加足夠的壓力達(dá)到止血的作用，使用止血帶時(shí)不僅起不到有效止血作用，還會(huì)因壓力不足僅阻斷了靜脈回流而動(dòng)脈血流并沒(méi)有阻斷，以至于造成"放血效應(yīng)"加重失血；同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)損傷。

5.5　綁扎方法

推薦意見(jiàn)8：院前急救時(shí)，應(yīng)快速使用止血帶，至出血終止。院內(nèi)使用時(shí)，可先將患肢稍抬高，盡量促使靜脈回流，然后快速用紗布襯墊，縛扎止血帶，然后再在其上用繃帶環(huán)扎以確切加固。

院前緊急急救時(shí),可將褲腳或袖口卷起，鋪平整，避免皺折，然后將止血帶綁扎在其上；如果沒(méi)有襯墊、衣物，也可以緊貼皮膚直接使用止血帶。院內(nèi)使用止血帶前應(yīng)充分促使靜脈回流，減少綁扎部位遠(yuǎn)端殘留血液，然后以紗布或軟布襯墊，減少綁扎所帶來(lái)的不良反應(yīng)。

5.6　止血帶有效的標(biāo)準(zhǔn)及壓力設(shè)置

推薦意見(jiàn)9：以恰好能徹底止血為壓力標(biāo)準(zhǔn)。緊急時(shí)可使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制式止血帶；如果時(shí)間允許，應(yīng)根據(jù)傷員體質(zhì)差異、肢體周徑、年齡、收縮壓和止血帶寬度個(gè)體化選擇止血帶壓力。

由于肢體循環(huán)存在動(dòng)脈泵血和靜脈回流的環(huán)路，要求施加壓力時(shí)既不能過(guò)小，也不可過(guò)大，應(yīng)以"有效"為原則，即：以剛好能使創(chuàng)面出血停止為宜。合理的壓力是控制出血所需的比較小壓力，亦即肢體阻斷壓力（limb occlusion pressure, LOP），與止血帶袖帶寬度直接相關(guān)。研究表明，上肢壓力設(shè)置高于收縮壓70 mmHg，下肢壓力設(shè)置高于收縮壓100 mmHg，既可達(dá)到壓迫動(dòng)脈而止血的目的，又不會(huì)損傷神經(jīng)。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際使用情況動(dòng)態(tài)、反復(fù)評(píng)估止血帶使用效果，動(dòng)態(tài)調(diào)整止血帶壓力。消瘦的傷員止血帶壓力可稍低，肥胖者、肌肉發(fā)達(dá)者可適當(dāng)增加。

5.7時(shí)間設(shè)置

推薦意見(jiàn)10：院前及院內(nèi)急救時(shí)，盡可能縮短止血帶使用時(shí)間，比較長(zhǎng)使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2 h。但如果客觀情況無(wú)法到醫(yī)院救治或者無(wú)替代止血辦法，則在得到正規(guī)救援前不解除止血帶。一旦使用止血帶，均應(yīng)盡快將傷員送至醫(yī)院得到正規(guī)救治。

應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、合理原則設(shè)置止血帶使用時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)止血帶使用時(shí)間沒(méi)有確切的界限，沒(méi)有對(duì)安全的止血帶使用時(shí)間"標(biāo)準(zhǔn)"，但比較長(zhǎng)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2 h。低溫或可延長(zhǎng)止血帶使用時(shí)間。高原環(huán)境下肢體對(duì)止血帶缺血耐受能力顯著降低，止血帶使用時(shí)間應(yīng)相應(yīng)縮短。

5.8　去除止血帶標(biāo)準(zhǔn)及要求

推薦意見(jiàn)11：院前急救時(shí)，止血帶一旦使用則不建議松開(kāi)，除非得到可以替代的徹底止血的救治。院內(nèi)急救松開(kāi)止血帶前應(yīng)建立有效靜脈通路，予以輸液、輸血，并備有有效的可替代止血帶的止血器材、止血方法；松開(kāi)時(shí)應(yīng)原位保留止血帶，緩慢降低止血帶壓力；如松開(kāi)后仍有不可控制的活動(dòng)性出血，可立即再次使用止血帶并不再打開(kāi)直至得到手術(shù)救治。

具體操作需要視病情靈活掌握，原則是在傷員在全身有效循環(huán)得到一定的恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，預(yù)評(píng)估恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)不會(huì)引起患者的生命體征受到嚴(yán)重影響的前提下，再放開(kāi)止血帶。上止血帶要快速，松止血帶時(shí)要緩慢。放開(kāi)同時(shí)，應(yīng)適度加強(qiáng)其他止血方法的替代使用，避免血液丟失過(guò)多。院前急救時(shí)，在無(wú)法將患者送到醫(yī)院得到正規(guī)救治前，為保住生命，止血帶可以不解開(kāi)。如傷員雙側(cè)肢體同時(shí)使用止血帶時(shí)，不可同時(shí)松開(kāi)，以免因松開(kāi)過(guò)快而引起血壓急劇降低等不良反應(yīng)。雙側(cè)肢體止血帶去除的正確做法是，先緩慢松開(kāi)一側(cè)止血帶，壓力下降至一半時(shí)暫停1～2 min，然后再逐漸完全松開(kāi)，監(jiān)測(cè)基本生命體征心率、血壓等3～5 min，平穩(wěn)后，再松開(kāi)另一側(cè)肢體止血帶。如傷員需要更換止血帶，應(yīng)綁扎新止血帶，之后再放松靠前根止血帶，并將新止血帶緊貼放置在綁扎止血帶的近心側(cè)。

以下情況禁止松開(kāi)止血帶：預(yù)計(jì)無(wú)法對(duì)松開(kāi)止血帶造成的出血進(jìn)行有效止血；使用止血帶時(shí)間已經(jīng)超過(guò)6 h；患者休克；肢體離斷。

5.9　做好使用記錄

推薦意見(jiàn)12：止血帶使用人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄止血帶使用起始時(shí)間、患者不適主訴、血壓動(dòng)態(tài)變化、充氣壓力、松開(kāi)放氣時(shí)間以及松開(kāi)止血帶后肢體血運(yùn)情況等，并做好向后續(xù)專業(yè)醫(yī)療人員交接工作。

為便于掌握使用時(shí)間及交接，各急救中心、急救單位和人員，可以使用標(biāo)準(zhǔn)化的止血帶使用及交接單，交接單上應(yīng)有起始使用時(shí)間、交接簽名等設(shè)計(jì)。

5.10　鎮(zhèn)痛

使用止血帶一段時(shí)間后會(huì)產(chǎn)生局部嚴(yán)重痛覺(jué)。無(wú)條件止痛時(shí)，應(yīng)明確告知"保命需要忍受疼痛"，讓傷員明白必須在忍受疼痛的情況下使用止血帶。有足夠醫(yī)療條件時(shí)應(yīng)給予傷員充足的止痛藥物，止痛藥物包括嗎啡類和非甾體類消炎止痛藥物。但應(yīng)警惕止痛可能掩蓋傷員整體傷情的可能。止痛后仍需要密切觀察傷員整體傷情以及止血帶遠(yuǎn)端肢體血供、活動(dòng)以及感覺(jué)等情況。

5.11　注意事項(xiàng)

（1）院前急救時(shí)，緊急情況下可以直接接觸皮膚使用止血帶，不必放置襯墊；（2）院內(nèi)使用止血帶時(shí)應(yīng)放置襯墊保護(hù)皮膚；（3）充分暴露止血帶使用部位，觀察肢體末端血液循環(huán)；（4）注意觀察傷員血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、局部皮溫及出血等情況；（5）觀察傷員有無(wú)躁動(dòng)不安、面色蒼白、出汗、脈搏細(xì)速以及疼痛等異常不適；（5）針對(duì)上述及其他表現(xiàn)的異常情況，須檢查止血帶的止血效果及并發(fā)癥，查找原因并給予恰當(dāng)鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、抗休克等積極處置。